在临床上我们经常见到一些脑外伤、脑出血、脑梗塞的病人经过前期手术和综合治疗后,意识和各功能在好转,但逐渐出现恢复缓慢或停留不进,甚至还出现精神变差、功能减退,这时候医生会说,做个CT看看,头颅CT提示:脑室扩张,脑室周围脑白质密度减低,那么脑积水的诊断成立了。然后做个腰椎穿刺术,放脑脊液(根据压力流速决定放大少量),然后观察病人症状变化,如果精神变好、反应变快、肢体运动增加,那么接下来我们就要处理脑积水。广东省工伤康复医院颅脑损伤康复科何艳斌 脑积水由于颅脑疾患引起一种常见的原发或继发的中枢神经系统病变,使得脑脊液分泌过多或(和)循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加,脑室系统扩大或(和)蛛网膜下腔进行性扩大的一种病症,常导致患者生存质量低下甚或致残致死,疾病负担沉重。急性脑积水发生时患者可因颅压迅速升高而引起脑疝,死亡率及致残率较多,慢性脑积水则有意识认知功能降低、步态异常、大小便失禁、癫痫及视力障碍等症状。 脑积水的处理根据病人给与个体化治疗,临床常见有:1.药物治疗,抑制脑脊液分泌;2.手术治疗,1)脑室腹腔分流术(V-P);2)脑室心房分流术(V-A);3)腰大池腹腔分流术(L-P);4)神经内镜下三脑室造瘘术(ETV);5)内镜下脉络丛烧灼术及透明隔造瘘。
急救医学的发展,挽救很多脑外伤、脑卒中、缺血缺氧性脑病患者的生命,因脑损伤的高度致残性,有部分人遗有严重的意识障碍,一般病程4周后进入慢性意识障碍[1-2]。慢性意识障碍( Prolong disorders of consciousness,DOC ),包括无反应觉醒综合征(Unresponsive wakefullness syndrom,UWS)和微小意识状态(Minimaly consciousness state,MCS),两者都保留睡眠觉醒周期,但UWS患者对自身和外界无意识,MCS患者有一定的认知,但稳定性或重复性差[3]。意识障碍目前误诊率约有40%,高误诊率受到多因素有关,患者的言语、运动功能的影响,还有受到合并症的干扰减低意识水平,从而影响医生甄别[4]。此类患者因不能运动和交流,因此受到很多神经系统和其他系统的并发症和合并症。常见并发症和合并症包括肺炎(73.3%)、疼痛(75.3%)、压疮(70.5%)、口腔和肢体失用(67.1%)、尿路感染(69.2%)和四肢痉挛(52.7%)。气管切切开状况也是DOC合并症之一,并且高达97.9%[5]。 在急救时气管切开是危重病人保持呼吸循通畅的有效措施之一,在原发疾病解除或控制后能顺利撤机拔管,还有约5~33.3%的病人拔管失败需要延迟戴管[6-7],其中脑神经性疾病约占40%[8]。长期留置气管套管,常见的并发症是气管狭窄、肉芽形成、气管食管瘘、气胸、气管皮肤瘘、疤痕和拔管困难,由于长期气管开放,容易出现肺部感染,影响原发病的恢复、延长住院时间、增加医疗护理费用和减缓康复进程[9]。并发症和合并症的早期和以目标为导向的管理对于促进神经恢复和优化意识障碍的结果至关重要。因此合并气管切开状态的患者,我们也需要极早干预,早期的前瞻性气道管理和康复治疗是非常有必要的,如口腔、气道、造瘘口局部伤口护理、痰液引流、定期更换气管套管、说话瓣膜的佩戴、吞咽训练、肺功能训练等等。创造良好条件,达到一定条件后拔除气管套管[10-17]。拔管标准使用的指标有[17]:咳嗽峰流速、自发咳嗽、吞咽渗漏评分、染色试验、堵管试验、Spo2、GCS评分。关于慢性意识障碍合并气管切开的患者拔管时机的相关文献查目前较有限,很少文献将拔管与CRS-R量表关联。本研究团队前期研究[18]发现影响慢性意识障碍合并气管切开的患者拔管因素有与意识状态、咳嗽反射、咽喉水肿、分泌物、气管狭窄等因素有关,促醒、心肺功能、吞咽功能等功能康复和口腔、气道管理护理工作在慢性意识障碍患者拔管起着非常重要的作用。在其他文献[19]中提到慢性意识障碍患者吞咽与意识障碍密切相关,吞咽过程有意识的参与,意识水平越高吞咽功能越好,伴随气管切开的几率低,存在气管切开的拔管的机率会增加。并且发现味觉刺激和治疗性喂养不仅起到唾液的清除作用,还有促醒作用。